Деятельность медицинских организаций в системе ОМС в 2025 году. Проект новых Правил обязательного медицинского страхования (Проект Приказа Минздрава России от 25 июля 2025 г.)

Правовые вопросы деятельности медицинских организаций в системе ОМС.

• ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с последними изменениями) № 326-ФЗ.  Обзор изменяющих и дополняющих законов за период 2024-2025г.г.
• ФЗ от 28 декабря 2024 г. № 552-ФЗ; изменения вступают в силу с 1 сентября 2025 г. Деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в соответствии с договором о финансовом обеспечении, иные случаи такой деятельности. Сопровождение застрахованных лиц. Защита прав и законных интересов застрахованных лиц. Представители страховой медицинской организации. Включение в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование ребенка. Новые обязанности медицинских организаций по предоставлению информации. Порядок ведения единого реестра страховых медицинских организаций, перечень содержащихся в нем сведений, порядок предоставления сведений, содержащихся в едином реестре страховых медицинских организаций. Новая редакция ст. 38 ФЗ 326-ФЗ. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Расторжение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
• ФЗ от 13 декабря 2024 г. № 475-ФЗ. Изменения вступают в силу с 14 декабря 2025 г. Определение условий размещения временно свободных средств Федерального фонда и территориальных фондов. Требования к уровню кредитного рейтинга по национальной рейтинговой шкале.
• ФЗ от 29 октября 2024 г. № 369-ФЗ. Изменения в ст. 51 ФЗ 326-ФЗ вступают в силу с 29 октября 2024 г.
• Особенности реализации базовой программы ОМС. ПП РФ от 27 декабря 2024 г. № 1940. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов.
• Нормы, затрагивающие оплату труда медицинских работников. Критерии доступности и качества медицинской помощи. Порядок оказания медицинской помощи отдельным категориям ветеранов боевых действий.

Приказ Минздрава России от 21.08.2025 № 496н - утверждение новых правил обязательного медицинского страхования.

• Расширение тарифа на оплату медицинской помощи. Включение расходов на приобретение программного обеспечения, включение затрат на его содержание, эксплуатацию и развитие.
• Включение в перечень компенсируемых за счет страховых средств коммунальных расходов платежей за негативное воздействие на работу централизованной системы водоотведения.
• Коррекция подхода к оплате аренды и лизинга оборудования: привязка годового лимита к базовой программе государственных гарантий. Отмена ранее существующего фиксированного ограничения в один миллион рублей за один объект.
• Детальная конкретизация информирования пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. Новое в регламентации деятельности страховых представителей.
• Право выбора со стороны застрахованных лиц страховой медицинской организации из реестра ТФОМС. Особенности смены СМО.
• Уточнение порядка и условий взаиморасчетов между страховщиками, медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС, включая систему санкций.

Взыскание задолженностей с ТФ ОМС, страховой медицинской организации (СМО), медицинской организации (МО). Учёт новых правил ОМС.

• Порядок применения экономических санкций к медицинским организациям со стороны ТФ ОМС или СМО.
• Отзыв лицензии медицинской организации — последствия для оказания услуг и расчетов в рамках ОМС.
• Правовое значение уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
• Распределение объемов медицинской помощи.
• Формирование плановых заданий.

Правовые особенности коммуникации медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Новое в положении о деятельности Комиссии по разработке ТП ОМС (Приложение № 5 к Правилам ОМС (Приказ Минздрава России от 21.08.2025 № 496н)).

Правовое значение переписки медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Организация контроля объемов и экспертиза качества медицинской помощи.

• Контроль и экспертиза качества медицинской помощи в здравоохранении.
• Правовое нормативное, договорное регулирование контроля и экспертизы качества медицинской помощи в сфере здравоохранения. Анализ изменений.
• Медицинская деятельность и медицинская помощь. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности (государственный, ведомственный, внутренний контроль) и экспертиза качества медицинской помощи.
• Методическая основа контроля и экспертизы качества медицинской деятельности и медицинской помощи: порядки, стандарты, клинические рекомендации, условия применения документов в рамках разных видов контроля и экспертизы. Исключение стандартов из экспертизы в ОМС (Приказ МЗ РФ от 04.09.2024 г. № 449н). Переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций (Постановление Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968).
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
• Приказ МЗ РФ от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения».
• Новый порядок оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Приказ Минздрава №193н.
• Приказ Минздрава России от 27.05.2025 N 313н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям".
• Приказ Минздрава России от 14.04.2025 N 202н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" Приказом Минздрава России от 13.03.2025 N 119н Соотношение с приказами Минздрава России, например, от 11.04.2025 N185н, от 14.04.2025 N202н и новыми Положениями об оказании ПМСП.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 апреля 2025 г. № 204н "Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании":

- запрет на привлечение к ведомственному контролю специалистов, которые работают в проверяемых организациях либо на их учредителей;

- обязательное определение негативных последствия нарушений и конкретных виновных лиц;

- указание «наиболее значимых нарушения, повлиявшие на исход заболевания».

Требования к оформлению информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи, условия для медицинского вмешательства без согласия гражданина.

Организация экспертной деятельности в сфере ОМС.

• Приказ МЗ РФ от 19 марта 2021 года № 231н «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения». (в редакции Приказа от 04.09.2024 г. № 449н).
• Характеристика видов контроля в ОМС: медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
• Порядок предоставления медицинской документации для экспертного контроля, в том числе, в электронной форме (Приказ МЗ РФ от 07.09.2020 № 947).
• Квалификационные требования, основные задачи и функции экспертов в ОМС.
• Порядок организации экспертиз: плановые и внеплановые проверки, обязательные поводы для проведения экспертиз, требования к объемам, срокам их проведения. Порядок организации мультидисциплинарных экспертиз.
• Единый реестр экспертов КМП. Приказ МЗ РФ от 16.03.2021 № 210н «Об утверждении порядка ведения единого реестра экспертов КМП». Письмо ФОМС от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300 (о направлении разъяснений по вопросу требований к специалистам, осуществляющим проведение ЭКМП).
• Изменения, планируемые МЗ РФ в формировании реестра в части специалистов по медико-экономической экспертизе.
• Итоговые документы экспертизы согласно приказу ФФОМС от 19.09.2022 № 120н в редакции приказа от 08.10.2024 № 172н. Форма претензии. Форма уведомления о проведении экспертизы.
• Приоритетные направления контроля качества медицинской помощи, установленные для территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций, согласно форме отчетности в сфере ОМС № ЗПЗ, утвержденной приказом ФФОМС от 08.11.2022 № 157н, формам мониторинга, установленным МЗ РФ и ФФОМС.

Лекарственное обеспечение в рамках ОМС.

• Новеллы в законодательной базе, регулирующей лекарственное обеспечение.
• Система лекарственного возмещения в амбулаторном звене медицинской организации. Стратегия лекарственного обеспечения населения.

Споры и конфликты между участниками системы ОМС.

Особенности судебного правоприменения и судебной доктрины в 2023-2025 гг.

• Анализ обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании" (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024).
• Споры, возникающие между территориальным фондом и медицинскими организациями.
• Споры, возникающие между Комиссией по разработке территориальной программы ОМС и медицинскими организациями.
• Споры, возникающие между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь.
• Споры, возникающие между страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом.
• Ответственность участников ОМС.
• Споры, связанные с оспариванием нормативных правовых актов, решений и действий уполномоченных органов.
• Процессуальные вопросы. Применение АПК РФ. Исковое и неисковое производство.
• Споры по результатам проведения медико-экономического контроля.
• Споры по медико-экономической экспертизе.
• Споры по экспертизе качества медицинской помощи.
• Споры по вопросам установления и корректировки плановых объемов медицинской помощи.
• Учёт в арбитражном судопроизводстве специального нормативно-правового регулирования отношений сторон спора, учёт наличия в структуре отношений сложного юридического состава риска договорной ответственности.
• Доктрина возможности применения штрафа в связи с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.
• Дифференциация нарушений формального и неформального характера.
• Особенности подтверждения фактов нецелевого использования средств сферы обязательного медицинского страхования в 2024-2025 гг..
• Последние тенденции выявления нецелевого расходования и судебная оценка данных обстоятельств.
• Последние тенденции по снижению штрафа.
• Особенности мирового соглашения, позволяющего поэтапный возврат средств ТФОМС.
• Последние тенденции при оспаривании целевой экспертизы в суде.

Финансовый механизм системы обязательного медицинского страхования. Перспективы внедрения рисковой модели ОМС в России. Частные клиники в системе ОМС.

• Правовые особенности процедуры вхождения частных медицинских клиник в систему ОМС. Правовое значение уведомления о вхождении в систему ОМС.
• Правовая оценка целесообразности вхождения в ОМС.
• Получение доступа к финансовым ресурсам системы ОМС.
• Реализация инвестиционных проектов в медицине по схеме государственно-частного партнерства для частных медицинских клиник (ГЧП). Софинансирование ОМС, ДМС, платные услуги.
• Финансовые риски и задачи бюджетирования в организациях здравоохранения. Система финансирования медицинских услуг в системе ОМС. Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.