Деятельность медицинских организаций в системе ОМС в 2025 году. Организация экспертной деятельности в сфере ОМС (Приказ от 04.09.2024 г. № 449н)

Правовые вопросы деятельности медицинских организаций в системе ОМС.

• ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с последними изменениями). Федеральный закон от 25 декабря 2023 г. № 625-ФЗ “О внесении изменений в статью 98 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и отдельные законодательные акты Российской Федерации”.
• Новая форма договоров: договор на реализацию базовой программы обязательного медицинского страхования — участники договора и его содержание.
• Новый порядок участия федеральных медицинских организаций в системе ОМС.
• Изменения в правилах ОМС (приказ Минздрава № 108н).
• Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования. Основания возникновения обязательства между страховой медицинской организацией и застрахованным лицом.

Особенности реализации базовой программы ОМС. (новая редакция Постановление № 432 и т.д.); ФЗ № 98-ФЗ от 01.04.2020 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций», поправки в ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Нормативно-правовое регулирование в системе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС). Порядок вступления медицинских организаций в систему ОМС.

Взыскание задолженностей с ТФ ОМС, страховой медицинской организации (СМО).

• Порядок применения экономических санкций к медицинским организациям со стороны ТФ ОМС или СМО.
• Отзыв лицензии медицинской организации — последствия для оказания услуг и расчетов в рамках ОМС.
• Правовое значение уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
• Распределение объемов медицинской помощи.
• Формирование плановых заданий.
• Правовые особенности коммуникации медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
• Правовое значение переписки медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Организация контроля объемов и экспертиза качества медицинской помощи.

Контроль и экспертиза качества медицинской помощи в здравоохранении.

Правовое нормативное, договорное регулирование контроля и экспертизы качества медицинской помощи в сфере здравоохранения. Анализ изменений.

Медицинская деятельность и медицинская помощь. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности (государственный, ведомственный, внутренний контроль) и экспертиза качества медицинской помощи.

Методическая основа контроля и экспертизы качества медицинской деятельности и медицинской помощи: порядки, стандарты, клинические рекомендации, условия применения документов в рамках разных видов контроля и экспертизы. Исключение стандартов из экспертизы в ОМС (Приказ МЗ РФ от 04.09.2024 г. № 449н). Правила перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций (Постановление Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968).

Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Полномочия контролирующих органов и организаций по проверке соблюдения критериев КМП. Требования к ведению медицинской документации в поликлинике и стационаре согласно приказу МЗ РФ № 203н. Приказ МЗ РФ от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения». Проект нового приказа МЗ РФ о критериях оценки КМП.

Требования к оформлению информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи, условия для медицинского вмешательства без согласия гражданина.

Анализ порядка проведения экспертизы КМП на основе критериев оценки КМП в медицинских организациях вне сферы ОМС согласно приказу МЗ РФ от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании».

Организация экспертной деятельности в сфере ОМС.

Приказ МЗ РФ от 19 марта 2021 года № 231н «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».¶ (в редакции Приказа от 04.09.2024 г. № 449н).

Характеристика видов контроля в ОМС: медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

Порядок предоставления медицинской документации для экспертного контроля, в том числе, в электронной форме (Приказ МЗ РФ от 07.09.2020 № 947).

Квалификационные требования, основные задачи и функции экспертов в ОМС.

Порядок организации экспертиз: плановые и внеплановые проверки, обязательные поводы для проведения экспертиз, требования к объемам, срокам их проведения. Порядок организации мультидисциплинарных экспертиз.

Единый реестр экспертов КМП. Приказ МЗ РФ от 16.03.2021 № 210н «Об утверждении порядка ведения единого реестра экспертов КМП».

Изменения, планируемые МЗ РФ в формировании реестра в части специалистов по медико-экономической экспертизе.

проведении экспертизы.

Приоритетные направления контроля качества медицинской помощи, установленные для территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций, согласно форме отчетности в сфере ОМС № ЗПЗ, утвержденной приказом ФФОМС от 08.11.2022 № 157н, формам мониторинга, установленным МЗ РФ и ФФОМС.

Финансовые санкции по результатам экспертной деятельности СМО и ТФОМС. Порядок проведения реэкспертиз (повторных МЭЖЭ и ЭКМП).

Методика расчета размера санкций и размера штрафов. Особый порядок расчета санкций при замене тарифов согласно Правилам ОМС в редакции Приказа МЗ РФ от 13.12.2022 г. N 789н.

Характеристика нарушений, являющихся основанием для уменьшения оплаты и для применения штрафов по результатам МЭК, МЭЭ, экспертизы КМП. Анализ соответствующих норм законодательства, разъяснений МЗ РФ и ФФОМС по вопросам применения санкций

Анализ нарушений условий оказания медицинской помощи в соответствии с Программой Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам мед. помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 г. (Постановление Правительства РФ от 27.12.2024 № 1940).

Анализ нарушений при оказании платных медицинских услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации программы ОМС в соответствии с требованиями законодательства и Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 № 736).

Порядок контроля деятельности СМО путем проведения повторных экспертиз территориальным фондом ОМС. Основания для санкций к СМО, предусмотренные договором о финансовом обеспечении ОМС.

Порядок обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций: протокол разногласий, претензия, сроки направления. Типичные нарушения, выявляемые по результатам реэкспертиз.

Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных по результатам контроля нарушениях.

Перспективы внедрения рисковой модели ОМС в России.

• Частные клиники в системе ОМС.
• Правовые особенности процедуры вхождения частных медицинских клиник в систему ОМС. Правовое значение уведомления о вхождении в систему ОМС.
• Правовая оценка целесообразности вхождения в ОМС.
• Получение доступа к финансовым ресурсам системы ОМС.
• Реализация инвестиционных проектов в медицине по схеме государственно-частного партнерства для частных медицинских клиник (ГЧП).
• Софинансирование ОМС, ДМС, платные услуги.
• Финансовые риски и задачи бюджетирования в организациях здравоохранения.

Система финансирования медицинских услуг в системе ОМС.

• Финансовый механизм системы обязательного медицинского страхования.
• Актуальные вопросы трансформации законодательства в системе ОМС. Управление экономикой медицинской организации. Финансово-экономическое обоснование ПФХД и анализ финансово- экономической деятельности.
• Новые требования к структуре и содержанию тарифного соглашения.
• Тарифы на оплату медицинской помощи.
• Сокращение нормативов затрат.
• Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на 2024 год.
• Формирование и экономическое обоснование территориальных программ ОМС.
• Включение дополнительных видов медицинской помощи, не входящих в базовую программу.
• Структура тарифа на оплату медицинской помощи.
• Порядок установления и распределения объемов медицинской помощи. Формирование плановых заданий.
• Корректировка объемов медицинской помощи. Подготовка документов на увеличение объемов.

Специфика управления финансовыми ресурсами в государственных организациях здравоохранения в условиях пандемии: сложные вопросы и пути их решения.

Ответственность учреждений здравоохранения в рамках ОМС.

Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 2021 года № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями»

Лекарственное обеспечение в рамках ОМС.

• Новеллы в законодательной базе, регулирующей лекарственное обеспечение.
• Система лекарственного возмещения в амбулаторном звене медицинской организации.
• Стратегия лекарственного обеспечения населения.

Споры и конфликты между участниками системы ОМС.

• Санкции и нецелевое использование средств в системе ОМС: обзор изменений и судебной практики 2023 -2024 гг.
• Ответственность учреждений здравоохранения в рамках ОМС.
• Споры между медицинскими организациями и ТФ ОМС, страховыми компаниями, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по вопросам оплаты оказанной медицинской помощи.
• Споры по результатам проведения медико-экономического контроля.
• Споры по медико-экономической экспертизе.
• Споры по экспертизе качества медицинской помощи.
• Споры по вопросам установления и корректировки плановых объемов медицинской помощи.
• особенности судебного правоприменения и судебной доктрины в 2022-2023 гг.
• Учёт в арбитражном судопроизводстве специального нормативно-правового регулирования отношений сторон спора, учёт наличия в структуре отношений сложного юридического состава риска договорной ответственности.
• Доктрина возможности применения штрафа в связи с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.
• Дифференциация нарушений формального и неформального характера.
• Особенности подтверждения фактов нецелевого использования средств сферы обязательного медицинского страхования в 2022-2023 гг..
• Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости при привлечении к ответственности как линия защиты.
• Применения ст. 333 ГК РФ в случае применения санкций явно несоразмерных последствиям нарушения обязательств.
• Принятие во внимание социально значимого статуса ответчика.
• Требования к индивидуализации начисления штраф при конкретном нарушении, понятие несоразмерности штрафа, недопустимость карательного характера штрафа.
• Последние тенденции выявления нецелевого расходования и судебная оценка данных обстоятельств.
• Последние тенденции по снижению штрафа.
• Особенности мирового соглашения, позволяющего поэтапный возврат средств ТФОМС.
• Последние тенденции при оспаривании целевой экспертизы в суде.
• Письмо ФФОМС от 06.06.2023 N 00-10-101-2-04/8356 "О направлении Обзора основных нарушений, выявленных в 2022 году в ходе проведения проверок".
• Выводы и заключения. Риск-ориентированный подход в ОМС и доказывание в арбитражном процессе.